放課後児童支援員登録フォーム

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氏名

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年齢

電話番号（携帯可）: 連絡のつく電話番号を入力してください。

メールアドレス

ご希望の連絡方法: お電話メール

お電話可能な日時を記入してください。

ご住所（市・区まで）: 市・区までを入力してください。

最寄り駅・バス停: 鉄道またはバス会社名; 駅またはバス停名

車通勤の可否: 可能不可

資格の有無: ありなし

資格の内容
保育士幼稚園教諭小学校教諭中・高等学校教諭社会福祉士放課後児童支援員認定研修受講済み

児童福祉施設等での勤務経験: ありなし

勤務経験の内容
児童館学童保育施設幼稚園・保育所その他

その他の内容

勤務に対する希望

勤務できる曜日・時間帯

勤務できるところにチェックをしてください

	月	火	水	木	金	土
午前	月曜午前	火曜午前	水曜午前	木曜午前	金曜午前	土曜午前
午後	月曜午後	火曜午後	水曜午後	木曜午後	金曜午後	土曜午後

週の勤務日数の希望

延長保育対応（19時まで）: 可能不可

土曜日・長期休業中等早朝保育対応 （8時から）: 可能不可

その他勤務についての希望

その他特記事項

アンケート

この「放課後児童支援員登録」の情報を何でお知りになりましたか?: 広報紙KOBEチラシ・ポスター神戸市ホームページこべっこランドホームページ神戸市社会福祉協議会ホームページ知人その他

その他の内容

登録に際する確認および同意事項

登録の有効期限は、受付日より 1 年間です。
有効期限が過ぎた登録情報は、登録センターで、責任をもって破棄をいたします。
再度、登録をご希望される場合は、あらためて登録をお願いいたします。
専用ホームページで一定の登録情報を神戸市内の学童保育施設に提供いたします。（概略のみのため、個人は特定されません）
登録された個人情報は、本登録制度の利用目的のみに使用いたします。

上記のすべてに同意します。

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